? ? ? ?2018年3月國家醫保局設立后，為了有效解決醫?；鸩灰幏妒褂脝?wèn)題，國家醫保局按照中央部署，加大了打擊騙保的力度，飛行檢查與日常巡查、專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查一起被作為多形式相結合的醫?；饳z查制度予以建立和完善。

? ? ? ?2019年以來(lái)，國家醫療保障局共組織130個(gè)飛行檢查組，對268家定點(diǎn)醫藥機構、56家醫保經(jīng)辦機構、40家商業(yè)保險公司進(jìn)行檢查，查出涉嫌違法違規金額27.72億元，占近兩年追回資金總數的8%。

? ? ? 2021年12月1日，國家醫療保障局發(fā)布了關(guān)于《醫療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告。

未來(lái)，醫保飛檢將更加常態(tài)化、規范化，關(guān)于醫保飛檢，醫院應該了解哪些關(guān)鍵點(diǎn)，今天小編為您整理了醫保飛檢相關(guān)的知識要點(diǎn)：

? 醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)實(shí)施飛行檢查的情形有五種，包括：

（1）年度工作計劃安排的；

（2）舉報投訴線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（3）醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（4）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì )影響的；

（5）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

此外，因舉報投訴、智能監控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險或造成重大社會(huì )影響的，以及保密需要等，可直接開(kāi)展檢查工作。

? ? ? ?國家醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施全國范圍內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施本行政區域內的飛行檢查。此外，省級醫療保障行政部門(mén)可以開(kāi)展聯(lián)合的、交叉的飛行檢查，但應事先向國家醫療保障行政部門(mén)備案

• 醫保飛檢主要方式：突擊檢查

• 檢查時(shí)間：約一周左右
  

• 檢查組成員：檢查專(zhuān)家約40人，由醫保、財務(wù)、信息、臨床、第三方公司人員組成
  

• 檢查分三組：
  1.信息組2.財務(wù)組+設備組3.醫學(xué)組醫學(xué)組一般設三個(gè)臨床檢查組

• 檢查周期：跨度一般2個(gè)年度

• 基礎工作：導數據、查資料、??醫師、護師訪(fǎng)談 、現場(chǎng)檢查

1.《醫療機構執業(yè)許可證》①核查醫院是否存在超范圍開(kāi)展診療項目；②核查二級及以下醫院是否未備案開(kāi)展“四級手術(shù)”；
2.《放射診療許可證》及大型醫用設備配置許可證①核查是否存在未取得相關(guān)資格證違規開(kāi)展大型檢查；
②核查實(shí)際開(kāi)展時(shí)間是否早于證書(shū)取得時(shí)間；
3.醫院科室設置①是否有科室外包；②部分項目的開(kāi)展有科室要求（康復科、營(yíng)養科、兒科等）；
4.在職職工基本信息、執業(yè)類(lèi)別和職稱(chēng)統計表①依法執業(yè)情況（如西醫開(kāi)展中醫診療）；②本院職工住院情況（體檢住院、虛假住院）；
5.專(zhuān)用設備盤(pán)點(diǎn)表①設備有沒(méi)有（現在有沒(méi)有、什么時(shí)候購買(mǎi)、什么時(shí)候設備）；②設備夠不夠（收費數量、設備數量）；
6.藥品出入庫明細、盤(pán)點(diǎn)明細；耗材盤(pán)點(diǎn)明細、出入庫明細①現期庫存；②期初庫存；③期末庫存；④期間入庫；⑤收費數量；⑥盤(pán)盈、拼余、出院帶藥；⑦特別注意低值耗材：膠片、導絲、導管、球囊、注射器；
7.檢驗試劑消耗情況表①消耗數量；
②收費數量；
8.財務(wù)報表、科目余額表、序時(shí)賬①業(yè)務(wù)收入（自費部分、醫保部分，藥品收入、耗材收入）；②業(yè)務(wù)支出（藥品支出、耗材支出）；③科目余額（藥品資產(chǎn)、藥品負債、耗材資產(chǎn)、耗材負債）；④序時(shí)賬（入庫數量、入庫金額、藥品支出、應付）；
9.藥物臨床試驗（GCP）項目協(xié)議及受試者基本信息
①GCP協(xié)議（約定哪些項目由試驗機構承擔，不能再收費）；②受試者名單（對應的檢查是否收費）；
藥品、耗材、儀器使用等一定要注意五個(gè)邏輯①期初庫存+期間入庫-期末庫存=期間出庫≥實(shí)際出庫≥收費數量；（藥品、耗材、試劑）②期初庫存、期末庫存：藥庫賬=財務(wù)賬③期間入庫數量、金額：藥庫賬=財務(wù)賬（序時(shí)賬）④儀器：最大可使用量＞收費數量⑤（收入+資產(chǎn)+應收）-（支出+應付）＜0

飛行檢查將主要針對醫院醫保管理問(wèn)題、一般違法違規問(wèn)題和嚴重欺詐騙保問(wèn)題進(jìn)行檢查等三方面。

01在醫院醫保管理問(wèn)題

? ? ? 醫院是否建立了醫療保障基金使用的內部管理制度，有無(wú)專(zhuān)門(mén)機構或人員負責醫療保障基金使用的管理工作；是否按規定保管醫院醫保相關(guān)的財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方，治療檢查的記錄、費用明細，藥品和醫用耗材的出入庫記錄等資料。

02一般違法違規問(wèn)題

? ? ? 主要有：分解住院、掛床住院；違反診療規范、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫療服務(wù)；重復收費、超標準收費和分解項目收費；以及將不屬于醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫療保障結算等。

03嚴重欺詐騙保問(wèn)題

? ? ? ?包括了誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫購藥，提供虛假的證明材料，串通他人虛開(kāi)醫藥費用票據；通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫療文書(shū)、醫學(xué)證明、票據憑證等方式騙取醫療保障基金，以及虛構醫藥服務(wù)項目等。

? ? ? ?那么，對于飛行檢查中所發(fā)現的上述問(wèn)題，其結果如何運用關(guān)系到飛行檢查的成效。該辦法明確了被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)應依法依規對反饋的涉嫌違法違規的不同情形，按照相應權限和程序進(jìn)行處理，如：
（一）對違反醫保服務(wù)協(xié)議的，交由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；
（二）對違反醫療保障相關(guān)法律、法規、規章的，依法作出行政處罰；
（三）對發(fā)現中共黨員、監察對象，或者定點(diǎn)醫藥機構、醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構等單位負責同志的相關(guān)涉嫌違紀或者職務(wù)違法、犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索，移送紀檢監察機關(guān)；
（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規、規章，應由其他部門(mén)處理的，移送相應部門(mén)處理；
（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按相應規定處理。
此外，針對飛行檢查中發(fā)現的區域性、普遍性或者長(cháng)期性存在、比較突出的問(wèn)題，可以約談被檢查對象所在地醫療保障部門(mén)負責人。